引擎检修偷工减料，空中停车处置失当，卒。

湛江坡头直升机场起降点一角，画面内直升机为中信海洋直升机公司的超美洲豹

1984年11月1日10时06分，一架由中国海洋直升机专业公司向美国石油直升机公司湿租的西科斯基S-76A型直升机（注册编号N27422，出厂序列号760139，1982年11月19日获颁美国联邦航空局FAA的适航证。至事发时机龄不到2年，总共使用了2413小时又45分钟，是一架使用强度不低的新机）从湛江坡头直升机机场（今中信海直坡头直升机场）的起降点起飞，该机当天执飞的是从湛江至南海四号石油钻井平台运送美国宾斯石油远东公司的技术人员和器材的飞行任务。从湛江起飞前机上一共有3人，分别是美籍的机长、中国籍的副驾驶、随机翻译（负责机长和副驾驶之间的沟通）。

一架在石油钻井平台起降点起降的S76直升机，直升机属于南航珠海直升机公司

美籍机长持有美国联邦航空局颁发的直升机正驾驶临时执照，但执照上并未注明可以飞行S-76型直升机；中国籍副驾驶持有海洋直升机公司发给的飞行人员证书，但因为程序问题还没有经过中国民航局的审核（此处FLAG）。2名飞行员在飞行前一周休息良好，没有服药和饮酒记录，的身体状况符合飞行条件。

本厂长绘制的S-76A直升机二视图

去程一切顺利，10时55分该机在南海四号平台（平台坐标北纬20°07′21″，东经109°06′01″）降落并关车。随后，平台上等候的1名中国籍和1名美国籍的石油工程师携带着已经打包装箱的、在平台工作期间采集到的各种砂样以及部分采集设备工具登上飞机（当时飞机商载1470磅），11时22分飞机再度启动引擎，11时24分从平台起降点升空。但没过多久，飞机在飞行高度60米，距离平台200米的位置时，目送飞机起飞还没散去的平台工作人员清楚的听到了“砰”的一声，随后看到飞机的左侧引擎喷出火焰并冒出黑烟，并伴有碎片散落，接着机身开始往左倾斜，旋翼转速明显下降且叶片开始上下摆动。还没等平台人员从震惊中反应过来准备打电话求救，就看到N27422号S-76A直升机就以机头上仰的姿态坠入海面，机尾首先入水，机身在海面上仅仅漂浮了片刻后就迅速下沉、从海面消失不见。

平台上的宾斯石油公司人员赶忙打电话联络在平台附近海域保障的宾斯公司拖轮前往坠机地点试图救人，但当航速慢如黄牛车的拖轮蹒跚赶到坠机现场时，海面上除了一部分漂浮的碎片外什么都没剩下，没有专业定位设备的拖轮只能在事故现场投放了浮标后在现场守候，等候专业打捞。至于机上5人，则被暂时判定失踪。

海上石油钻井平台和负责保障的拖轮

事故发生后，中国民航广州管理局根据国务院指示，派出调查组于11月3日赶赴湛江并乘坐直升机登上南海四号平台查看事故现场并向目击者了解情况。并根据宾斯公司拖轮投下的定位浮标授权宾斯公司在中国人民解放军海军南海舰队的帮助和监督下主持对N27422号机残骸的打捞工作。

随后，租用直升机的中国海洋直升机专业公司、直升机产权方美国石油直升机公司、直升机服务方美国宾斯石油远东公司和美国太阳东方石油勘探公司以及直升机制造商美国西科斯基飞机制造公司和引擎制造商艾利逊公司都派出代表以观察员的身份来到现场协助调查组调查；为直升机投保的中国人民保险公司深圳分公司和湛江分公司也派出代表抵达现场协助执行定损程序。

本厂长绘制的S-76A直升机细节1

本厂长绘制的S-76A直升机细节2

在南海舰队的协助下，宾斯公司雇佣的潜水员根据浮标定位下水探摸到了N27422号直升机，根据潜水员的报告：飞机残骸在海底机头朝下，除了尾部外的大部分机体被淤泥覆盖，随后南海舰队的打捞船于11月6日凌晨将N27422号直升机残骸起吊打捞出水。

出水时，飞机残骸主体基本保持完整，右侧驾驶舱门（机长门）呈开启状，玻璃全部破碎，右侧货舱舱门被撕掉，其余舱门都呈关闭状态，起落架在收上位置，主旋翼和尾桨叶全部折断，桨毂留在原位。舱内5人的遗体均系着安全带坐在原来的位置，经法医尸检表明所有死者死因均系落水窒息死亡，因此可以排除人为因素导致飞机坠毁的可能。

事发当天天气适航，飞机不超载，燃油和滑油油品质量合规，空地通信正常，以上能影响事故发生的因素均可以排除在本次事故原因之外。

在西科斯基公司和艾利逊公司的技术人员的帮助下，调查组对直升机残骸进行了检查，经过检查可以确定以下四点事实：

1、飞机左侧的引擎（引擎序列号CAE-8901597，总使用时长1340小时又40分钟，经过300小时定检后使用了37小时又55分钟）的1、2级涡轮叶片明显爆碎飞出。碎块将周围的管路、附件、防火墙和整流罩打坏多处；另外防爆隔板和一副旋翼上也发现了被涡轮叶片打过的痕迹。该引擎油门手柄，“T”形手柄和燃油选择手柄都处在“起飞使用”的位置。

2、飞机右侧的引擎（引擎序列号CAE-890496，总使用时长3017小时，经过300小时定检后使用了37小时又55分钟）处在关车状态。油门手柄在“0”度位置，“T”形手柄和燃油选择手柄都处在关车位置，油滤、堵塞、喷嘴等部件工作正常，燃烧室及涡轮叶片没有超温，引擎外部整流罩也没有烧烤的痕迹。

3、飞机自备的海上迫降应急浮囊系统没有使用的迹象，保险电门不在“备妥”位，4个充气瓶压力仍在3000磅以上，经试验该应急浮囊系统依然可以正常投放。

直升机为海上迫降配备的救生浮囊系统

4、飞机的灭火系统已经被启动，右侧引擎的“T”形手柄在“灭火”位，灭火瓶压力表指为“0”，灭火剂已经用完。

飞机的驾驶舱语音记录器被起出后于11月8日送往美国，由美国国家运输安全委员会（NTSB）作鉴别，随后NTSB将解码出来的录音带原件和复制件送回中国。经过辨听，由于该语音记录器本身的系统故障，有关事故部分的录音只能听见畸变、音量很低的声音，组织十多名S-76飞行人员辨听都说听不清楚，因此不能作为判断事故的依据。

调查组由此认定：左侧引擎的1、2级涡轮爆碎和右侧引擎的空中停车是导致飞机坠海的直接原因，为了进一步查明原因，应美方请求和经民航局的批准，两台引擎的残骸和相关附件都被运往艾利逊公司总部进行化验检查，在检查现场由民航广州管理局总工程师、美国国家运输安全委员会和美国联邦航空局的监察员三方共同监督。检查结果表明：左侧引擎1、2级涡轮爆碎的原因是涡轮至后压缩机的连接轴端部凹槽处因金属疲劳而断裂，花键结合部位断开，使燃气涡轮飞转，造成1、2级涡轮爆碎停车。该部件经鉴定超过使用寿命37小时而未被更换。右侧引擎未发现大问题，可以认定是被机组人为关闭的。

由此，调查组得出了N27422号S-76A直升机南海四号平台坠海一等飞行事故的调查结论：可以确认事故是由于两台引擎停车失效所致，经查明：左侧引擎的停车是由于该引擎的涡轮至后压缩机连轴疲劳断裂，造成1、2级涡轮爆碎停车。右侧引擎的停车是由人为导致，可能的原因是机舱出现火警信号，机组紧急停车灭火，更有可能的是左侧引擎爆碎时美籍机长在判断上产生错觉或其他原因指令关闭右侧引擎，造成直升机双发失效坠海。由于高度过低、处置特殊情况的时间较短，外加正副驾驶之间语言不通，经翻译传话不及时或不准确（这点经过和该美籍机长搭档飞过的其他中方副驾驶的证实，翻译叶经常出现传话不及时和翻译错误的情况），以致飞机坠海时，机组来不及使用浮囊系统，致使飞机在坠海后极短时间内迅速沉入海底（如果紧急浮囊系统正常打开的话，机上5人是有机会生还的）。

根据租赁合同，N27422号直升机的飞行和维护都由美国石油直升机公司负责，因此该事故造成的损失除了保险公司承保的部分理赔外，其余的抚恤和赔偿均由美国石油直升机公司负责。

本厂长绘制的S-76A直升机细节3

本厂长绘制的S-76A直升机细节4

鉴于N27422号机是因为引擎故障造成的飞行事故，美国联邦航空局立即发出编号为T84-24-54的安全指令，通知所有使用S-76A型直升机的用户立即停飞所有装备艾利逊250-C30S型涡轴发动机的S-76A直升机，待所有发动机更换或者检查完新的连接轴后才允许继续飞行。

调查组还特别指出：

要在飞行检查单中明确规定“浮囊保险电门”在海上飞行各阶段的位置，不能使用“按需要”这种含混不清的词。

驾驶舱语音记录器要加强维护，避免出现故障导致无法读取数据的情况。

中方飞行人员应提高飞行英语口语水平，尽量不用翻译。应加强特殊情况下紧急处置训练，提高应急处置能力。

另外，中国民航局特别强调要求各飞行单位必须严格遵守（85）民航局字第04号文中关于租用外国航空器和雇佣外国飞行人员在中国领空飞行的有关规定。租用外国航空器的登记证、适航许可证、电台许可证以及飞行员执照都必须经过中国民航局的审查认可后方准放行。

S-76直升机

N27422号机性能数据

机型：西科斯基S-76A

乘员：机组2人+载员13人（最大）

长度：16米

旋翼直径：13.41米

高度：4.415米

空重：3177千克

最大起飞重量：5307千克

发动机：两台艾利逊公司的250-C30S型涡轴发动机，单台功率922轴马力

经济巡航飞行速度：287千米每小时

最大载重航程：761千米

实用升限：4200米

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