文 | 健识局 王小楠

编 | 健识局 严冬雪

本文来源于《财经天下》周刊旗下医疗大健康品牌“健识局”，未经许可，严禁转载

超范围和重复用药将成为严打重点。

5月6日，上海市人民政府网印发《基本医疗保险监督管理办法》明确，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，对涉及医保的失信信息进行归集并开展联合惩戒。

其中，定点医疗机构、定点零售药店存在骗保行为，市、区医保局应当责令改正，责令退回已由基本医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并可处以警告或者3000元以上3万元以下的罚款；情节严重的，处以3万元以上10万元以下的罚款，还可以暂停服务协议。

同时，参保人员或者个人存在骗保行为，市、区医保局应当责令退回已由基本医疗保险基金支付的相关费用，并处以警告或者100元以上2000元以下的罚款；情节严重的，处以2000元以上1万元以下的罚款，对其采取改变基本医疗保险费用记帐结算方式1至6个月的措施。

事实上，国务院对加强医保基金监管高度重视，中央领导多次批示指示要确保医保基金安全。今年1月，全国医疗保障工作会议上强调，严厉打击欺诈骗保行为是2020年医保部门的工作重点。

此后，北京、山东、安徽、广东等省市纷纷开展2020年欺诈骗保的专项治理工作。而此次上海市对于医疗机构、零售药店以及个人的骗保行为进行明确的规定，并设定的处罚标准。

业内普遍认为，这一次上海市率先出台了相关规定，随着全国打击骗保的整顿之风将愈刮愈烈，今后各地也会出台相应的条款，可以预见的是，一场在全国范围内打击骗保行为的专项行动正在上演。

严打18类违规行为

可处30万罚款并吊销资格

此次《办法》明确医疗机构未核验保险凭证、违规收费、医保范围内项目串换、未按规定比例结算、超医保支付限定、超登记范围开展诊疗活动、应个人负担的费用纳入医保等10项违规行为，可处以警告或者3000元以上10万元以下的罚款。

更为关键的是，《办法》还要求，医疗机构若存在医保外项目串换医保项目、非药类物品串换医保药品、超范围用药、重复用药等8种违规行为，可处以10万元以上30万元以下的罚款，还应当暂停服务协议或者解除服务。

这也就意味着，医疗机构超范围用药、重复用药不仅仅要面对现金的处罚，更有可能暂停其医保服务的资格。有分析人士指出，如果上述规定得以实施，辅助用药、重点监控目录的药品，今后或许将失去整个公立医院的的市场。

早在2019年2月，《焦点访谈》专题报道了辅助用药滥用乱象，曝光了辅助药加重了患者负担，挤占了医保份额，腐蚀了医务人员队伍。

在当时的节目中，安徽省卫生健康委临床路径管理指导中心主任周勤发现，省内某知名医院的一种辅助用药用量特别大，2014年用了400万元，2015年用了815万元，翻了1倍。

而在安徽省发布辅助用药目录，加强对医疗机构合理用药情况督查等措施之后，从2015年的1550元，降低到了2018年的1050元，让患者少花了三分之一的钱，医保也能节省几个亿的药品支出。

2019年7月，国家卫健委已公布首批国家重点监控合理用药药品目录，要求医疗机构使用量异常增长、无指征、超剂量使用等问题，要加强预警并查找原因。对存在违法违规行为的人员要严肃处理。

事实上，医保部门通过对于辅助用药的监控，可直接影响医生的处方意愿，极大程度限制这些品种的处方量，这将会进一步挤压相关药企的生存空间，转型迫在眉睫。

截至目前，已有20个药品被调出医保目录。据IQVIA测算，这一举措可节省至少400亿。

而《办法》则明确指出，医疗机构临床超范围和重复用药均属于骗保行为，可以预见的是，未来将有大量的医生处方将被规范，在政策的叠加影响下持续承压，市场结构将进一步调整和洗牌，相关企业也面临更大的转型压力。

打击骗保力度不断升级

去年追回医保基金超百亿

打击医疗机构以及零售药店骗保的力度持续升级。

2020年1月，全国医疗保障工作会议召开。会议强调，2020年将长抓不懈严厉打击欺诈骗保，健全相关法律和制度，建立和完善长效机制，同时持续加强基金监管，建立覆盖各类医疗机构的飞行检查制度。

根据国家医保局的数据显示，2019年查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家；各地共处理违法违规参保人员3.31万人，暂停结算6595人、移交司法机关1183人。全年共追回资金115.56亿元。

国家医保局方面表示，要加强医保基金的监管，推进监管体制改革，创新监管机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全。

而北京市医保局相关负责人4月18日在接受媒体采访时表示，未来打击欺诈骗保行为将从三个方面去着手：

随着新一轮打击骗保专项行动的启动，以及打击骗保各项制度的建立健全，更多违法违规医保定点单位将无所遁形。

业内普遍认为，无论行政处罚还是承担刑事责任，医保监管，打击骗保都将进入常态化、持续化。医疗机构应当主动控制医疗费用的不合理增长，严格执行医疗保险政策，积极主动探索按病种付费模式。

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