购买了平安福，等待期内体检出问题被平安人寿拒赔？

理赔案例分享

今天童童和大家分享一例等待期出现体检异常，被平安人寿拒赔的案例。

闫某诉中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司人身保险合同案。

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【案件基本信息】

1.裁判书字号：原北京铁路运输法院(2017)京7101民初948号民事判决书

2.案由:人身保险合同纠纷

3.当事人：原告:闫某 被告:中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司

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【案情详情】

2017年3月8日,闫某作为投保人以其本人为被保险人，向保险公司投保了主险及平安福重疾16在内的附加险。

保险公司同意承保并签发了保险单及保险条款,平安福重疾16的保险期间为终身,保险金额为15万元,保险公司承保的重大疾病包括恶性肿瘤。

《平安附加平安福提前给付重大疾病保险(2016)条款》1.1条约定:从本附加险合同生效(或最后复效)之日起90日内,被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“重大疾病”或“特定轻度重疾”,我们不承担保险责任,退还本附加险合同的现金价值,本附加险合同终止。

这90日的时间称为等待期。闫某认可收到了上述保险条款。

2017年4月21日,闫某参加单位组织的体检。

北京市大兴区人民医院体检中心出具的体检报告记载总检结论与建议:“……三、左乳外侧导管局限性增宽,约9.7×2.7mm。四、右乳结节。BI-RADS:3级。建议进一步检查。”

2017年5月18日至2017年5月26日,闫某在北京市大兴区人民医院住院治疗。

2017年5月26日,北京市大兴区人民医院出具诊断:“1.乳腺肿物(右侧):乳腺癌?乳腺纤维腺瘤?乳腺增生?2.乳腺良性肿瘤(左侧)3.双乳增生。”

2017年6月27日,北京市大兴区人民医院将闫某的病理会诊报告单送检至北京协和医院。

2017年6月30日,北京协和医院出具证明书记载诊断及建议:右侧实性乳头状癌。

闫某随后向保险公司提出理赔。

2017年7月26日,保险公司向闫某出具理赔决定通知书,认为本次事故属于保险合同中约定的等待期情形,故不予支付重疾保险金,退还现金价值245.8元。

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【案件焦点】

1.保险合同中等待期条款的效力如何认定。

2.被保险人所患疾病是否发生在等待期内,保险公司是否应当承担赔偿保险金的责任。

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【法院裁判要旨】

原北京铁路运输法院经审理认为:闫某与保险公司签订的保险合同合法有效。

《中华人民共和国保险法》第十四条规定,保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

根据上述规定,当事人可以约定保险责任的开始时间,即保险责任的开始时间可以约定在保险合同成立后的某一时刻。

本案中,《平安附加平安福提前给付重大疾病保险(2016)条款》1.1条约定“附加险合同生

效(或最后复效)之日起90日”为等待期,故保险责任的开始时间为附加险合同生效(或最后复效)之日起的第91日。

上述等待期条款是保险公司提供的格式条款,但并未不合理地扩大投保人、被保险人的义务或限制保险公司应承担的保险责任,不属于免责条款。

闫某认可收到保险条款,等待期条款即对其发生法律效力。

依法成立的合同,自成立时生效。本案保险合同的生效日期为2017年3月8日,等待期为合同生效之日起90日内。

2017年5月26日,北京市大兴区人民医院对闫某乳腺肿物(右侧)的诊断列明了三项,其中乳腺癌、乳腺纤维腺瘤、乳腺增生的诊断后面均附有问号的标点符号,均非最终确诊。

2017年6月30日,闫某被北京协和医院确诊患有右侧实性乳头状癌,是在合同生效之日起的90日后,非等待期内,属于保险合同约定承担保险责任的期间。

因右侧实性乳头状癌属于恶性肿瘤,即保险公司所保障的重大疾病之一,且闫某首次发病并经医院确诊是在等待期后发生,故保险公司应按照基本保险金额给付闫某重大疾病保险金15万元。

综上所述,依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条之规定,判决如下:被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内支付原告闫某保险金十五万元。

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【法官有话说】

本案处理重点在于对保险合同中等待期条款的效力认定。

等待期又称观察期或免责期,是指保险合同在生效的指定期间内,即使发生保险事故,受益人也不能获得保险赔偿。

保险合同设置等待期的目的,是防止投保人明知道将发生保险事故,而马上投保以获得保险金的行为。

司法实践中,法院认定保险合同中等待期条款是否有效,应结合保险条款的内容及编排方式,区分等待期条款属于一般格式条款还是免责条款。

依据法律规定,采用保险人提供的格式条款订立保险合同的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容,并应当遵循公平原则来确定双方之间的权利和义务。

如果保险人利用格式条款排除了投保人或被保险人的重要权利或者免除自己的主要义务,则该条款将被认定为无效。

免责条款是保险人为减轻或免除其责任而制定的条款,免责条款的效力取决于保险公司是否依据法律规定履行了特别提示和说明义务。

本案中,《平安附加平安福提前给付重大疾病保险(2016)条款》1.1条约定“附加险合同生效(或最后复效)之日起90日”为等待期,即当事人就保险责任的开始时间与保险合同的生效时间约定不一致,属于当事人的意思自治,并未限制或者免除保险公司应承担的保险责任,不属于免责条款,保险公司无需履行特别的提示说明义务,闫某收到保险条款即对其发生法律效力。

因闫某首次发病并经医院确诊是在等待期后发生,故保险公司应当承担赔偿保险金的责任。

06

本案裁判结果给我们以下启示:

作为投保人,在投保重疾险时一定要详细了解保险合同的内容,特别是留意保险合同中是否约定了等待期条款。

有些疾病从发现异常、检查到确诊需要很长的时间,投保人应注意区分等待期条款约定的不同患病情形,如约定等待期确诊轻症、确诊重疾或是有相关疾病就诊的事实,在充分明知的前提下,再在保险合同上签字。

作为保险公司,应当完善相应的告知手续,若格式合同中涉及等待期条款,需要举证证明被保险人患病属于等待期约定的情形,为其拒赔提供合理依据。

虽然此案件客户最后还是得到赔付了，但不得不提醒大家的是，投保要趁早，早投早安心，另外，如果不是万不得已，健康状况堪忧真的需要就医，那等待期内最好不要去做常规体检等等，以免节外生枝。

最后，愿大家诚信为主，坦荡投保！

童童，保险经纪人，寿险理财规划师，专注家庭风险管理，家庭保障规划，养老社区对接，高端医疗，保险金信托。

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